Hanna Szukalska (text also available in English)
Niedofinansowany, przeciążony, zmedykalizowany, borykający się z deficytem personelu, nadal oparty głównie o szpitale psychiatryczne – system ochrony zdrowia psychicznego w Polsce jest w permanentnym kryzysie od lat.
„Sam mam doświadczenie diagnozy schizofrenii, jak się okazało błędnej, i kilku hospitalizacji. Wiem co to oznacza być faszerowanym neuroleptykami i zapinanym w pasy. Łatka choroby psychicznej i standardowe leczenie zabrało mi 10 lat życia” – wyznaje Mateusz Biernat, konsultant ds. kryzysów psychicznych na Uniwersytecie Pedagogicznym w Krakowie, terapeuta podejścia opartego na otwartym dialogu, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia.
„W Polsce nadal dominuje myślenie o osobach z zaburzeniami psychicznymi jako o zagrożeniu, które trzeba odseparować. System ochrony zdrowia psychicznego w naszym kraju pod tym względem niewiele się zmienił przez 100 lat – najtrudniejsze przypadki są izolowane” – mówi Biernat.
„Zdarza się tak, że diagnozę zaburzenia, zmieniającą całe życie, dostaje się po jednym, krótkim spotkaniu z psychiatrą – i potem żyje się z nią lata” – dodaje, nie kryjąc frustracji. „A człowiek to przecież dużo więcej niż zespół objawów i symptomów, trzeba go najpierw wysłuchać i dowiedzieć się więcej o doświadczeniach i środowisku, w którym żyje, zanim postawi się diagnozę zaburzenia psychicznego.”
Potwierdza to raport „Schizofrenia. Perspektywa społeczna. Sytuacja w Polsce”, który podaje, że w 2012 roku przeprowadzono prawie 15 tysięcy tzw. pierwszorazowych wizyt zakończonych diagnozą schizofrenii.
Rozpoznanie zaburzenia psychicznego w Polsce oznacza stygmatyzację – nie tylko przez społeczeństwo czy potencjalnych pracodawców. Osoby, które, jeszcze według nieaktualnej w świetle wiedzy psychologicznej nomenklatury, określono jako chore psychicznie, nie mogą wziąć ślubu bez zgody sądu. Po hospitalizacji i z łatką szaleńca, niezwykle trudno wrócić do funkcjonowania w społeczeństwie.
Jak zbudowany jest system
Kontakt z systemem system ochrony zdrowia psychicznego w Polsce można zacząć w różny sposób: od wizyty w poradni zdrowia psychicznego, po trafienie na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego. Ta druga droga jest szybsza, jest jednak zarezerwowana dla osób w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia, np. z silnymi myślami samobójczymi lub w psychozach.
W mniej dramatycznych sytuacjach po zgłoszeniu do poradni zostajemy wpisani na wizytę do lekarza psychiatry, na którą możemy czekać nawet kilka miesięcy. Kiedy w końcu nam się uda, lekarz decyduje o dalszej ścieżce – kieruje na psychoterapię lub do odpowiedniej placówki, np. na pobyt w celach diagnostycznych w szpitalu psychiatrycznym, na oddział otwarty czy do ośrodka leczenia uzależnień. Tutaj również poczekamy nawet kilka miesięcy, ponieważ kolejki są długie.
W Polsce jest więc nie tylko możliwe, ale i niezwykle częste, że osoba cierpiąca z powodu objawów lękowych czy depresyjnych, jeśli jej stan nie jest dramatyczny, zostawiona jest sama sobie przez tygodnie czy nawet miesiące.
Większe szczęście mają osoby mieszkające w miejscach, gdzie powstają Centra Zdrowia Psychicznego w ramach pilotażowego Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Tam każdy pacjent spotyka się z psychologiem, a następnie zostaje kierowany do lekarza. W pilnych przypadkach ta wizyta musi zostać zorganizowana w 72 godziny. Takich centrów jest jednak mało, tylko 29 w kraju i podlegają rejonizacji – czyli może z nich skorzystać tylko osoba zamieszkująca obszar, który obejmuje działalność centrum.
Sławomir Makowski – specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta, przewodniczący Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Psychologów opisuje, jak działa to w praktyce: „Założenie, że osoby zwracające się po pomoc do ośrodków nowego systemu szybko rozpoczną terapię niestety się nie spełnia – muszą one czekać tyle samo, co w funkcjonujących według starych zasad poradniach”. Centra nie organizują bowiem długoterminowej psychoterapii i nie prowadzą dziennych oddziałów, kierują raczej do istniejących już instytucji.
„To, co jest zmianą na plus, to spotkanie z psychologiem – po zgłoszeniu do punktu pierwszego kontaktu stykamy się bowiem od razu z psychologiem” – kontynuuje Makowski. „Aby zapisać się do psychologa w starym systemie, pacjent musi najpierw przedstawić skierowanie od lekarza psychiatry lub, co następuje szybciej, od lekarza pierwszego kontaktu. Znacznie wydłuża to czas do uzyskania pomocy psychologicznej”.
Nadmierna medykalizacja
Oprócz tego, że trudno dostać się do specjalisty, a wielkie szpitale prowadzą do izolacji społecznej pacjentów, polska psychiatria jest dodatkowo bardzo zmedykalizowana.
Ksenia Sławińska, specjalistka psychologii klinicznej i psychoterapeutka, przewodnicząca Oddziału Terenowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Psychologów w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie tłumaczy dlaczego tak jest: „Bo to jest tanie – tańsze niż wszelkie inne oddziaływania. Taniej jest np. podać leki uspokajające niż przeszkolić personel, jak pomóc pacjentowi, gdy jest pobudzony. I zatrudniać ludzi, którzy mają te kompetencje”.
Aby realnie pomagać, farmakoterapia powinna łączyć się z innymi oddziaływaniami, przede wszystkim psychoterapią. „Farmakoterapia jest potrzebna, żeby kontrolować objawy zaburzeń – wówczas można zająć się psychoterapią” – tłumaczy Makowski. Natomiast samo przyjmowanie leków nie zmienia sposobu myślenia, przeżywania, funkcjonowania – czyli tego, co leży u źródeł objawów. Psychoterapia jest więc niezbędna do tego, żeby zmiana była trwała, nie tylko na poziomie objawowym.”
Wyzdrowieć jest trudno
W takim systemie wyzdrowieć niełatwo. Mateusz Biernat tego dokonał. „Zacząłem proces zdrowienia, gdy spotkałem ludzi, którzy nie patrzyli na mnie przez pryzmat diagnozy, a pomogli mi odzyskać godność i wiarę w to, że mogę żyć samodzielnie i realizować swoje własne cele. Stanowić sam o sobie”.
To ogromne szczęście i dowód siły – zgodnie z raportem „Schizofrenia. Perspektywa społeczna. Sytuacja w Polsce” w Polskim systemie większość osób z diagnozą schizofrenii nie pracuje (74%). Tylko 19% pracuje – z czego na umowie o pracę tylko 11%.
Dlaczego tak jest? Biernat wini system: „Osoby w kryzysach psychicznych, które często mają w swojej historii głębokie traumy, z którymi radzą sobie w różny sposób, często wpadając w uzależnienia, lądują w Polskim systemie tam, gdzie lądują koszty systemowe – w izolacji. Po to, żeby się nimi nie przejmować”.
A po wypisie z instytucji państwo nie ułatwia powrotu do samodzielnego funkcjonowania. „Brakuje działań przeznaczonych na wsparcie tych osób, żeby mogły zdobyć edukację, znaleźć pracę. W tym momencie większość osób po wyjściu ze szpitala trafia w próżnię” – gorzko konkluduje Biernat.
„Dziś jestem członkiem Rady ds Zdrowia Psychicznego w Ministerstwie Zdrowia i mówię w imieniu również tych których głos ginie w murach szpitala lub wykluczenia społecznego” – dodaje. O prawa osób z doświadczeniem kryzysu psychicznego, żyjącymi z diagnozami zaburzeń próbują bowiem walczyć głównie organizacje pozarządowe i część specjalistów, którzy corocznie organizują Kongres Zdrowia Psychicznego.
Ważne liczby
Jednym z głównych przyczyn problemów w polskim systemie ochrony zdrowia psychicznego jest oczywiście jego finansowanie. Pod względem wydatków na ochronę zdrowia z publicznej kasy, Polska jest w ogonku Unii Europejskiej. Gorzej pod względem pieniędzy przeznaczonych na ten cel na głowę (z uwzględnieniem różnic w cenach), jest tylko w Bułgarii, Chorwacji, Rumunii, Bośni i Hercegowinie oraz na Łotwie.
Łączne wydatki na ochronę zdrowia w wybranych krajach europejskich (Euro na osobę, Eurostat)
*Brak danych o Polsce w 2017
Na finansowanie systemu ochrony zdrowia psychicznego z całości kwoty, którą dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, Polska przeznacza tylko około 3,7%, czyli niecałe 3,5 mld PLN. W Niemczech ten udział jest prawie 4 razy większy.
Problemem jest również to, w jaki sposób finansowane są usługi związane ze zdrowiem psychicznym. Marek Balicki – lekarz psychiatra, minister zdrowia w gabinecie Leszka Millera i Marka Belki, b. dyrektor Szpitali Bielańskiego i Wolskiego w Warszawie, obecnie kierownik Biura Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego opowiedział OKO.press dlaczego szpitalom psychiatrycznym opłaca się trzymać długo już przyjętych pacjentów: „W opiece stacjonarnej obowiązuje metoda płacenia za tzw. osobodzień. Łóżko musi więc pracować”.
Ponieważ każdemu pacjentowi należy założyć historię choroby i przeprowadzić szereg procedur, bardziej opłaca się przyjmować pacjentów rzadziej, ale za to na dłużej – bo pracy jest wtedy mniej. Zwłaszcza dla przepracowanego personelu, którego na oddziałach jest po prostu za mało.
W poradniach zdrowia psychicznego jest inaczej, mają one kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) na ilość porad. „Jeśli ich nie wykonają, nie dostaną pieniędzy. Więc zapisują pacjentów, wypełniają wszystkie harmonogramy i tylko się martwią, żeby wszyscy przyszli, bo część pacjentów się umawia i nie przychodzi” – mówi Balicki.
Deficyt personelu
Źle jest również z liczbą personelu. Na 100 tys. Polek i Polaków przypada 9 lekarzy psychiatrów, podczas gdy we Francji jest ich prawie 23, a w Niemczech – ponad 27.
Liczba lekarzy psychiatrów na 100,000 mieszkańców w 2016 (Eurostat)
Dramatycznie brakuje zwłaszcza psychiatrów dziecięcych – jest ich w całym kraju tylko ok 400, co oznacza, że mamy ich 4 na 100 tys. mieszkańców. Na dodatek rozkład specjalistów w kraju jest nierównomierny. Przykładowo w województwie podlaskim nie ma ani jednego oddziału psychiatrii dziecięcej. Wszystkie oddziały dziecięce mają tzw dostawki (dodatkowe łóżka, nierzadko ustawiane w korytarzach), a wysyłanie małych pacjentów karetką do innych placówek nie jest rzadkością.
Jak jest z psychologami i psychoterapeutami? Nikt nie wie. „Takich danych nie ma i nigdy nie było” – mówi Sławomir Makowski. “Apelowaliśmy od lat do ministrów zdrowia, aby policzyć psychologów pracujących w systemie publicznym. Mamy tylko dane szacunkowe mówiących o 40 tys. Najwięcej pracuje w szkolnictwie i poradniach pedagogiczno-psychologicznych – to ok. 14 tys. osób, w ochronie zdrowia ok. 7-8 tysięcy.” Wiele z tym osób pracuje w publicznych placówkach tylko na część etatu, dorabiając oprócz tego w prywatnych gabinetach.
Jednym ze źródeł problemu z dostępem do tych danych jest brak funkcjonalnej ustawy o zawodzie psychologa – ustawa co prawda została uchwalona wiele lat temu, ale po pierwsze nie jest zgodna z przepisami unijnymi, po drugie, brakuje przepisów wykonawczych. „W związku z tym nie ma samorządu zawodowego psychologów i ich rejestru. Ustawy o psychoterapeutach nie ma za to wcale. Cały czas jest w fazie przygotowania” – mówi Makowski.
Wypychanie do prywatnego systemu
Niedofinansowany system wypycha do sektora prywatnego i pacjentów, i specjalistów. Tych pierwszych ze względu na długi czas oczekiwania na pomoc lub brak odpowiedniej oferty. Tych drugich, zwłaszcza psychologów, ze względu na zarobki. Z prywatnego systemu nie może, z oczywistych względów, skorzystać każdy. Pacjenci w gorszej sytuacji materialnej nie mogą pozwolić sobie na płacenie kilkuset złotych miesięcznie za cotygodniowe sesje prywatne.
Makowski opisuje jeden z absurdów polskiego publicznego systemu, który wypycha specjalistów na rynek prywatny: „Psychologowie płacą za specjalizację – nawet 800 zł miesięcznie przez 4 lata. To w sumie około 40 tysięcy złotych (za tę kwotę można kupić przyzwoity samochód), które trzeba wyłożyć z własnej kieszeni”. Oprócz specjalizacji, wielu psychologów, aby móc prowadzić psychoterapię, inwestuje w specjalne kursy. Mogą one kosztować nawet dwa razy więcej. „Podnoszenie kwalifikacji to tak duża inwestycja finansowa, że w szpitalu nigdy by się nie zwróciła. Z tego powodu doświadczeni psychologowie i psychoterapeuci odchodzą z państwowego systemu do prywatnych gabinetów, gdzie po prostu zarabiają lepiej” – konkluduje Makowski.
A ile zarabiają? Ksenia Sławińska wylicza: „Zarobki psychologów i psychoterapeutów są niskie – średnie zarobki psychologa w ochronie zdrowia to 3000 PLN brutto, 4100 PLN brutto dla specjalisty, czyli odpowiednio 2000 PLN (niewiele ponad najniższą krajową pensję) i 3000 PLN „na rękę” (dużo poniżej średniego zarobku w Polsce).
Z tego powodu doświadczonych psychologów ze specjalizacją i certyfikowanych terapeutów w publicznym systemie brakuje. Nie zastąpią ich osoby zaraz po studiach. Sławińska tłumaczy – „Brakuje doświadczenia i kompetencji odchodzących specjalistów. Psychologowie zaczynający pracę w publicznych placówkach, nawet tych prestiżowych, a więc nie cierpiących z powodu braku chętnych do pracy, nie mają się więc od kogo uczyć.”
Co z tym problemem robi NFZ? „Rozwiązaniem, które wprowadził, aby poradzić sobie z niedoborem specjalistów, było wyrównanie punktowania usług wykonywanych przez certyfikowanego psychoterapeutę z usługami wykonywanymi przez osobę, która jest dopiero po drugim roku kursu psychoterapii” – mówi Makowski. „Jeszcze gorzej jest ze specjalizacjami – usługi osoby, która jest psychologiem klinicznym są podobnie wyceniane jak te świadczone przez osoby, które mają dwuletnie doświadczenie kliniczne – czyli pracowały tyle lat w placówce (szpitalu lub poradni). Absurd” – konkluduje.
W czasie pandemii
Epidemia koronawirusa to ogromne wyzwanie dla skostniałego, opartego o duże instytucje systemu. Ze względu na zagrożenie epidemiczne zamknięto oddziały dzienne, a oddziały całodobowe przyjmują wyłącznie osoby z zagrożeniem życia i zdrowia. Zawieszono przyjęcia planowe, np. w celach diagnostycznych. Osoby korzystające z terapii odbywają ją telefonicznie. Psychoterapeuci muszą jednak przychodzić do placówek, ponieważ nie ma systemu, który pozwalałby pracować im z domu – umożliwiającego zabezpieczenie dokumentacji medycznej i połączeń. Część psychologów i psychoterapeutów nie może w obecnej sytuacji dojeżdżać, bo np. zajmuje się dziećmi. Wielu pacjentów straciło więc wsparcie psychologiczne.
Na kolejny problem wskazuje Makowski: „Trudno było szybko stworzyć publiczny system reagowania kryzysowego na odpowiednią skalę, w którym pomoc świadczyłyby osoby o odpowiednich kompetencjach. Jak grzyby po deszczu pojawiły się za to oferty pomocy psychologicznej, ale trudno zweryfikować kto ją oferuje. Teoretycznie bowiem każdy mógłby ogłosić, że taką pomoc świadczy, a nie ma samorządu i rejestru, gdzie można byłoby sprawdzić czy taka osoba ma odpowiednie przygotowanie do pracy”. Taką pomoc organizują samorządy i publiczne placówki, ale brakuje zintegrowanego systemu.
A co z osobami, które przebywają w izolacji? Mateusz Biernat ostrzega: „Osoby, które miały to nieszczęście być w wykluczeniu społecznym, te, które doświadczają izolacji – w Domach Pomocy Społecznej czy w szpitalach psychiatrycznych – są najbardziej narażone na konsekwencje trwającej epidemii. Jeżeli dostanie się tam wirus z zewnątrz, to jego żniwo może być straszne”. Jak duże jest to zagrożenie pokazuje przykład hiszpański, gdzie zmarły setki pensjonariuszy domów pomocy. Zresztą podobna tragedia już się w Polsce powtarza. Koronawirus zaatakował już przynajmniej kilkanaście Domów Opieki Społecznej i Szpital Psychiatryczny w Warszawie.
Co po epidemii?
Czy uwidocznione przez epidemię problemy staną się przyczynkiem do większej reformy? Można mieć tylko nadzieję – brak bowiem zapowiedzi rządu, aby planowano zwiększyć finansowanie systemu ochrony zdrowia psychicznego. W sytuacji czekającego nas kryzysu ekonomicznego państwo będzie miało wiele innych wydatków. Osoby z zaburzeniami psychicznymi są w Polsce stygmatyzowane, a dotychczasowy podział funduszy z niewielkiego tortu finansów na ochronę zdrowia, w którym dostają one tylko 3,7%, nie napawa optymizmem.
Zdjęcie: Tomasz Stanczak/Agencja Gazeta
